ケアセンターはるか

　訪問介護サービス重要事項説明書

１　事業所の法人概要

２　当事業所

３　事業の目的と運営方針

４　当事業所の職員体制

5．提供するサービス内容

（1）事業者は、次のサービスの中から居宅支援事業者等の作成する居宅介護支援計画書

沿って、必要なサービスを提供します。

〈身体介護〉

①起床介助　　　 ②就寝介助　　　③排泄介助　　　④整容介助

⑤食事介助　　　 ⑥衣服の脱着　　⑦身体の清拭・洗髪　　　　　

⑧入浴介助　　　 ⑨体位交換　　　⑩服薬管理　　　⑪通院介助　　　⑫その他

〈生活援助〉

①調理　　　　　②洗濯　　　　　③住居の掃除・整理整頓　　　　　

④買物　　　　　⑤薬の受取　　　⑥衣服の入替　　　⑦その他

（2）サービス提供にあたっては、別添の訪問介護計画に沿って計画的に提供します。

※  サービス内容によっては時間、内容の変更をさせて頂きます。

6．利用料金

　訪問介護サービス

神戸市

　・30分増す毎に83単位加算（90円）

【加算】

・以下の時間帯は、次の割合で上記利用料に加算されます。

早朝（６時～８時）・夜間（１８時～２２時）２５％

深夜（２２時～翌朝６時）５０％

・初回訪問加算　　200単位/月　

・緊急時訪問加算　100単位/回

　　　※これらの金額は、介護報酬告示額に特甲地域加算（1単位＝10.84円）をかけて計算した金額です。

　　　※利用者負担金は、毎月集金致します。

　　　※詳しい回数、単位数、金額等につきましては、居宅介護事業者の作成するサービス利用表をご確認下さい。

（3）介護保険の適用を受けないサービス

・　介護保険の支給限度額を超えるサービス

利用料は利用者の全額自己負担となります

（４）支払い方法　　　現金

7　　訪問介護サービスのキャンセル及びキャンセル料

（1）利用者がサービスの利用を中止する際は、速やかにご連絡下さい。

　（2）利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用日前々日までにお連絡下さい。サービス提供の24時間前以降のキャンセルにつきましては、次のキャンセル料を申し受けることになりますので、ご了承下さい。（ただし、利用者の容体の急変など、やむを得ない事情がある場合にはキャンセル料は不要です。）

（3）キャンセル料は、利用者負担の支払いに合わせてお支払いいただきます。

8　　記録の保管

　　当事業所は、サービス提供に関する記録（提供いた具体的なサービス内容等の記録を含む）を整備し、その完結から５年間保管いたします。

9　　プライバシーの保護

　当事業所は利用者に各サービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。

　また、利用者やその家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の注意をもって管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。

　ただし、当事業所がサービスを提供する際に利用者やご家族に関して、知り得た情報については、サービス担当者会議などでサービスの利用調整を行う際に必要となります。

　このため、その利用には利用者の同意が必要となりますので、別紙の同意書に署名捺印を頂くことになります。

１０　　苦情申立窓口

　当事業所の苦情窓口

介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。

１１　　損害賠償保険への加入

当事業所が利用者に対して賠償すべきことが起こった場合は契約書本文第13条に基

づき当事業所は、金銭等により賠償をいたします。　　　

以下の損害賠償保険に加入しています。

・加入保険名　　　　超ビジネス保険（事業活動包括保険）

・加入社名　　　　　東京海上日動火災保険株式会社

・保険の内容　　　　居宅介護事業の遂行する起因する賠償保険

１２　　その他

　（1）利用者が訪問介護員（ヘルパー）の交代を希望される場合には、できる限り対応いたしますので、サービス提供責任者までご相談下さい。

　（2）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため次の事項にご留意下さい。

　　　①訪問介護員（ヘルパー）は、医療行為や年金等の金銭の取り扱いは致しませんので、ご了承下さい。（生活援助として行う買い物代行等に伴う金銭の取り扱いは可能です。）

　　　②訪問介護員（ヘルパー）は介護保険制度上、訪問介護計画に沿って利用者（要支援者、要介護者）の介護や家事の準備等を行うこととされています。家族の方の食事準備など、それ以外の業務については介護保険外のサービスとなりますのでご了承下さい。

　　　③訪問介護員（ヘルパー）に対する贈り物や飲食等のもてなしはご遠慮させて頂きます。

　（3）訪問介護員（ヘルパー）の指定等はできませんのでご了承下さい。　また、訪問介護員（ヘルパー）の変更、交代をお願いすることもありますのでご了承下さい。

　（4）たまに、交通事情によりサービス時間が多少前後することがございますがご了承下さい。

１３　　緊急時及び事故発生時の対応

　　サービス提供中に利用者の病状に急変が生じた場合には、速やかに家族及び各関係機

　　関、救急隊、主治医等に連絡いたします。

　　尚、緊急連絡先は各個人ファイルに記載させていただきます。

１４　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（2） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

（3） 成年後見制度の利用を支援します。

（4） 苦情解決体制を整備しています。

（5） 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（6） 介護相談員を受入れます。

（7） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

訪問介護サービス提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて、

サービス内容及び重要事項を説明しました。

令和　　年　　　月　　　日

　　　事業者　　　　所在地　神戸市須磨区多井畑東町4-1ピア東町103　　

　　　　　　　　　　法人名　特定非営利活動法人　朋友会　　　

代表理事　　武井　優也　　　　　　　　印

　　　説明者　　　　事業所　ケアセンター　はるか　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、本書面に基づいて、事業者からサービス内容及び重要事項の説明を受けました。

　　　利用者　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　上記代理人　（代理人を選定した場合）　

　　　　　　　　　　利用者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

訪問介護契約書における個人情報使用同意書

私及びその個人情報については、次に記載するところにより必要最低限の範囲内で使用する事に同意いたします。

記

1.使用する目的

　　事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の訪問介護サービス計画に基づき、訪問介護サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当会議等において必要な場合。

2.使用にあたっての条件

　　個人情報の提供は、1に記載する目的の範囲内で必要最低限に留め、情報定居の際には関係者以外に決して漏れる事のないよう注意を払うこと。

3.個人情報の内容（例示）

　　氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者が訪問介護支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報

4.使用する期間

　　令和　　　　年　　　月　　　日　～　契約書第2条（契約期間）満了日

令和　　　　年　　　月　　　日

　特定非営利活動法人　朋友会　　ケアセンターはるか

　　　利用者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　上記代理人　（代理人を選定した場合）　

　　　　　　　　　利用者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印